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APJ光インターネット申込書


APJひかりインターネットのみをご利用のお客様向けの申込フォームです。
お申込みは日本語のみで受付けています。

⇒English version⇒　APJひかりインターネットについて

⇒　APJひかりインターネット広告　　

    ★お申込者情報
    お名前*

      ふりがな
      せい
      めい
    E-mailアドレス *
      1.
      2.
    電話番号*
      1.  
      2.
    スカイプ ID
     
    LINE ID
     
    ご職業
     
    ご年齢 　※20歳未満の方はお申込みいただけません。
    　　 

    ★インターネット設置場所
      インターネットを設置する場所の正確な住所をご記入ください。
      ご住所*
     
      建物名
        号室
      建物のタイプ
      集合住宅戸建て（持ち家）戸建て（賃貸）その他
      その他：

    予定ご利用期間
        約 年ヶ月

    ★ご希望オプション
      1) レンタルWi-fi ルーター（月額400円） はいいいえ

    その他のご要望等

    身分証明書

    ご契約にあたり、以下の身分証明書のいずれかが必要となります。
    画像としてご提出いただける証明書をご指定ください。
     運転免許証マイナンバーカード健康保険証その他
      その他：

     

    ご確認ください

    上記、お申込者の情報・設置場所の住所に間違いありません。