APJ光インターネット申込書

APJ光インターネットについて

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★お申込者情報
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ご年齢  ※20歳未満の方はお申込みいただけません。
   

★インターネット設置場所
  インターネットを設置する場所の正確な住所をご記入ください。
  ご住所*
 
  建物名
    号室
  建物のタイプ
  集合住宅戸建て(持ち家)戸建て(賃貸)その他
  その他:

予定ご利用期間
    約

★ご希望オプション
  1) Wi-fi ルーター はいいいえ

その他のご要望等

身分証明書

ご契約にあたり、以下の身分証明書のいずれかが必要となります。
画像としてご提出いただける証明書をご指定ください。
 運転免許証マイナンバーカード健康保険証その他
  その他:

 

ご確認ください

上記、お申込者の情報・設置場所の住所に間違いありません。